様式第１号
第５５回北海道障がい者スポーツ大会
参 加 申 込 書 総括表
記入者
所属名 所在市町村名
職 氏 名
Ｔ Ｌ ＡＸ
( ) － ( ) －
競技名 開催地
参加人数 代表者
監督者会 議 出席人数
駐車場利用希望台数 選手 役員 付
添
計 バス 乗用車
陸 競技
苫小牧 市
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大 型
台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
車椅子バス ットボ ル
苫小牧 市
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大型 台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
バス ットボ ル 白老町
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大型 台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
サッカ
むかわ 町
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大型 台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
ソフトボ ル 安平町
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大型 台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
フットベ スボ ル 厚真町 名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
名 ( 名)
大型 台 ﾏｲｸﾛ
台
台 ( 台)
※ 参加人数及び代表者 監督者会議出席人数 段 内 内数で車椅子使用者数を 記入くだ い
※ 駐車場利用希望台数 段 内 内数で車椅子使用車両 台数を 記入くだ い
◎大会前にプロ ラムを一括送付しま で 送付先を 表に必 記入くだ い
郵便番号 〒 － 電話番号 ☎( ) － 住 所
団 体 名 担当者
